La salute in carcere: le malattie infettive

Il carcere è un luogo di malessere psicologico e fisico. In carcere si sviluppano più facilmente malattie e le si cura più difficilmente che all’esterno. Per ridurre l’impatto negativo dello spazio detentivo sulle persone detenute è necessario individuare i problemi e le soluzioni ai problemi. Tutto questo lo si fa con la conoscenza. Antigone e il SISM hanno dato vita a una collaborazione il cui scopo è accrescere la conoscenza sulle patologie presenti in carcere e sulle loro cause. Perché la conoscenza è la base di ogni azione.

di Silvia Asson

Credit: Web-doc Inside Carceri. Antigone e Next New Media

Il carcere come “concentratore di malattie” (infettive)

In tutte le comunità chiuse quello delle malattie infettive è un problema sanitario di rilevanza centrale; non fa eccezione l’ambiente carcerario, dove tali patologie si collocano al terzo posto per diffusione, dopo i disturbi psichici e quelli gastroenterologici.

Secondo uno studio dell’ARS della Toscana, una percentuale compresa tra il 60 e l’80% della popolazione detenuta è affetta da almeno una patologia (anche non grave). La percentuale è dell’11% circa, se si prendono in considerazione solo le malattie trasmissibili. Il carcere è una sorta di “concentratore di malattie”. Lo è per due motivi: da un lato perché chi vi entra spesso proviene da gruppi più socialmente vulnerabili, con uno stato di salute più degradato rispetto alla media; dall’altro perché è il carcere stesso a costituire un elemento patogeno, che favorisce l’insorgenza e la diffusione di malattie. Ciò è attribuibile in parte alle caratteristiche dell’ambiente carcerario in sé: la frequente assenza di riscaldamento e/o di acqua calda (nel 50% delle carceri visitate da Antigone nel 2019 c’erano celle senza acqua calda, ad esempio), il sovraffollamento, l’impossibilità di usufruire di dispositivi di prevenzione (aghi sterili, preservativi,…), le scarse condizioni igieniche (assenza di docce in cella in quasi il 60% degli istituti visitati da Antigone, deposito degli alimenti nei bagni delle celle a causa della mancanza di altri spazi,…), la ridotta possibilità di svolgere attività fisica,.. tutte condizioni che facilitano la circolazione dei patogeni e rendono più vulnerabili gli ospiti, abbassandone le difese immunitarie. In altra parte, come detto, il carattere patogeno del carcere è da attribuirsi alla peculiare composizione della popolazione detenuta, che vede una forte rappresentanza di soggetti tossicodipendenti (l’assunzione di sostanze per via endovenosa è uno dei metodi di trasmissione più frequente delle infezioni virali), un’elevata presenza di stranieri irregolari (il cui stato di salute è inevitabilmente piegato dalle drammatiche odissee e dalle condizioni precarie in cui si trovano a vivere una volta giunti), e in generale da individui con status socioeconomico e livello di istruzione tendenzialmente bassi, con una scarsa cultura sanitaria e un ridotto accesso alle cure.

Il carcere potrebbe in effetti intercettare i bisogni di salute di una fetta di popolazione altrimenti difficilmente raggiungibile in comunità — i cosiddetti hard to treat-, costituendo per questi un’opportunità di diagnosi e inserimento in percorsi terapeutici adeguati.

Malattie infettive in carcere: una panoramica

In carcere sono dunque molto diffuse le malattie infettive.

Al primo posto figurano le infezioni da virus dell’epatite, in particolare HCV (con una prevalenza che a seconda degli studi oscilla tra il 20 e il 38%) ed in minor misura HBV (meno del 10%): per quest’ultimo va evidenziato che circa il 70% della popolazione detenuta presenta anticorpi protettivi, grazie all’obbligo di vaccinazione introdotto in Italia nel 1991 e alla forte tendenza della patologia ad evolvere verso una guarigione spontanea, lasciando il soggetto sano e protetto. Rimane quindi esposta al rischio di infezione da HBV una piccola parte della popolazione, composta soprattutto da detenuti provenienti da paesi privi di un piano vaccinale adeguato, il che spiega la bassa percentuale di soggetti infetti.

Entrambi questi virus sono trasmessi principalmente per via ematogena, tramite aghi infetti, rasoi, spazzolini, tatuaggi eseguiti con strumentazione impropria,… — ma anche sessuale e verticale: questo fa sì che le patologie ad essi correlati interessino per lo più pazienti giovani, con un picco nella fascia d’età dai 30 ai 49 anni, come sottolinea lo studio dell’ARS della Toscana.

Questo discorso può essere esteso anche al virus dell’HIV, la cui prevalenza è attestata da diversi studi intorno al 5%, e le cui vie di trasmissione sono anche qui soprattutto ematogena e sessuale; ciò spiega la presenza relativamente alta di soggetti interessati da coinfezione HCV/HIV, condizione particolarmente grave poiché le due patologie condizionano il decorso l’una dell’altra.

La dimensione del fenomeno HIV è in realtà probabilmente sottostimata, a causa della legislazione in materia di lotta all’AIDS che, per tutelare da eventuali discriminazioni, fa divieto di sottoporre qualunque soggetto ad analisi volte ad accertarne la sieropositività senza il suo esplicito consenso. Molti detenuti rifiutano di sottoporsi allo screening in ingresso, ed è evidente come questo possa favorire la diffusione dell’infezione tra i ristretti. D’altra parte anche quella degli stereotipi sui sieropositivi, e della conseguente ghettizzazione a cui spesso essi vanno incontro, è una problematica che richiede un occhio di riguardo, soprattutto in un ambiente come il carcere dove pregiudizi ed esclusione sociale sono particolarmente amplificati (con le conseguenti prevedibili ricadute sul benessere psico-fisico di chi li subisce).

Va inoltre ricordato come questi pazienti, specialmente in fase avanzata, richiedano numerose e periodiche prestazioni sanitarie — diagnostiche o terapeutiche- il cui accesso è ostacolato dal regime detentivo; per tutti questi motivi quello dell’HIV in carcere è sicuramente un problema rilevante di sanità pubblica.

Anche la tubercolosi è una patologia di un certo interesse negli istituti penitenziari, dove ha una diffusione circa 10–20 volte maggiore che nella popolazione generale. Ciò è probabilmente dovuto al fatto che la popolazione carceraria è composta in larga parte da soggetti particolarmente esposti al rischio di contrarre l’infezione tubercolare (senza fissa dimora, migranti provenienti da paesi ad alta prevalenza,..) e che la permanenza di sani e malati in spazi ristretti e spesso poco areati come quelli del carcere ne facilita la diffusione. Sono comunque attivi programmi di screening all’ingresso e durante la permanenza.

I dati riguardo alle Malattie Sessualmente Trasmesse (in particolare sifilide, clamidia, gonorrea e tricomoniasi) sono invece insufficienti per farsi un’idea della loro diffusione, ma dalle poche e incomplete stime che si hanno ad oggi anche queste infezioni sembrano costituire un problema di interesse prioritario per la salute dei detenuti, a causa della promiscuità sessuale a cui sono indotti. Sia i detenuti che i loro partner, data l’impossibilità di avere rapporti (in Italia su questo tema si è mostrata una chiara cecità) sono indotti ad andare alla ricerca di altri partner, in cerca di sostegno emotivo e sentimentale o di occasioni di sfogo, essendo così esposti a un rischio maggiore di contrarre tali infezioni.

Meritano una menzione infine pediculosi, scabbia e micosi, infezioni/infestazioni meno severe, ma piuttosto diffuse a causa del sovraffollamento e della condivisione di strumenti per l’igiene e delle docce.

Terapie e misure di prevenzione

Disponibilità e accesso alle terapie antivirali (per HCV/HBV) e antiretrovirali (per HIV), comprese quelle di più recente introduzione, sembrano essere soddisfacenti e sostanzialmente sovrapponibili a quanto avviene fuori dalle mura carcerarie; anche l’efficacia di tali terapie risulta elevata, grazie al fatto che la permanenza in una comunità ristretta permette un controllo più efficace della reale aderenza alla terapia, soprattutto nei soggetti con scarsa alfabetizzazione sanitaria che spesso si mostrano più irregolari nell’assunzione.

Tuttavia, ciò non esclude la persistenza di una certa disomogeneità fra le varie realtà carcerarie (la gestione sanitaria è infatti di pertinenza dell’Azienda Sanitaria Locale), di alcune discontinuità che si possono verificare per problemi organizzativi, ad esempio in occasione di trasferimenti, e soprattutto della reticenza che ancora presentano alcuni detenuti ad aderire a programmi diagnostico-terapeutici. Questo è spesso associato alle torsioni psicologiche esercitate dallo stato di reclusione, che possono complicare ulteriormente il rapporto già conflittuale con la propria malattia (ad esempio, intraprendere una terapia per l’HIV significa assumerla davanti ai compagni di detenzione, col rischio di essere identificati come “infetti” ed essere discriminati), possono generare stati di depressione o di ostilità nei confronti di altri ristretti e del personale, che portano al rifiuto della terapia come “rifiuto della vita”, o possono addirittura sfociare in una negazione della malattia stessa come forma di difesa.

Per tutti questi motivi è assolutamente necessario che all’erogazione dei medicinali si affianchi un capillare lavoro di educazione sanitaria e di counselling, volti ad eliminare lo stigma associato alle malattie infettive, a superare le difficoltà di adattamento alla reclusione, e ad incentivare un atteggiamento attivo e propositivo del detenuto nei confronti della propria salute.

I risultati di questo approccio si possono già apprezzare grazie ad alcune pratiche virtuose intraprese nelle carceri italiane: un’esperienza particolarmente virtuosa è il progetto ENEHIDE, un progetto pilota per la prevenzione dell’epatite C che ha avuto luogo presso la Casa Circondariale di Viterbo tra marzo e dicembre 2017. Il progetto, articolato in quattro fasi, ha previsto incontri di formazione coi detenuti, accompagnati da distribuzione di materiale informativo e di kit di igiene personale (spazzolino e dentifricio, che verranno sostituiti regolarmente); incontri di formazione con il personale sanitario; incontri di formazione con la polizia penitenziaria; e infine una valutazione dei risultati ottenuti: da quest’ultima fase sono emersi dati incoraggianti, come il raggiungimento di un buon livello medio di conoscenza della malattia e di un aumento dell’adesione volontaria ai test di screening.

Se fino ad oggi la strategia di contrasto alle malattie infettive è consistita principalmente nel curare le infezioni già contratte, appare chiaro come i nuovi orizzonti debbano invece orientarsi verso la prevenzione e promozione della salute, che passano anche e soprattutto dal garantire ai soggetti reclusi una migliore qualità della vita; per fare questo, è fondamentale che le istituzioni lavorino nell’ottica di superare alcuni tabù ancora esistenti (come il divieto di distribuzione dei preservativi in carcere, o la creazione di spazi per consentire incontri intimi fra i reclusi e i loro partner), in modo tale che la salute dei detenuti non costituisca più un diritto negato.

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BIBLIOGRAFIA e SITOGRAFIA:

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